Оформить заявку

Если у Вас возникли вопросы, пожалуйста, свяжитесь с сотрудниками Фонда по указанному ниже номеру телефона или по Email

Тел.: 7 (495) 775-71-40, доб. 1945

Email: fond@medicina.ru

Пожалуйста, укажите точные контактные данные. Это поможет избежать трудностей и ошибок при публикации вашей заявки. Если вы заполняете заявку за своего родственника, указывайте его данные.

*Отмеченные звездочкой поля подлежат обязательному заполнению

Фотография Выбрать файл Файл не выбран

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

образование

опыт работы

ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ В ФОНД

Документы Выбрать файл Файл не выбран

РЕКВИЗИТЫ БАНКА

не заполняется заявителями, запрашивающими оплату услуг, покупку лекарств и медицинского оборудования

КООРДИНАТЫ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОСТИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Нажимая кнопку «Отправить», я принимаю условия Пользовательского соглашения и даю своё согласие Фонду «Врачебное братство» на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных Политикой конфиденциальности.